Enuresi

LETTO BAGNATO…

Capita spesso di sentire genitori, nonni o familiari parlare di metodi utilizzati per “levare il pannolino”, di solito a bimbi dall’età di circa tre anni in poi, dapprima di giorno, successivamente anche alla notte. Per la maggior parte delle famiglie quest’evoluzione procede per tappe graduali che comprendono anche qualche o molti “incidenti di percorso”, alla fine delle quali il risultato è che il bambino ha imparato a fare la pipi senza più necessità del pannolino: si dice in tal caso che ha acquisito il controllo sfinterico.

enuresi notturna

Capita però che tale abilità di controllo venga raggiunta in tempi più lunghi rispetto a quelli che ci si aspetterebbe, non venga raggiunta, o venga raggiunta e poi perduta nuovamente!

In questi casi si può parlare di “Enuresi”, termine utilizzato per spiegare un disturbo caratterizzato dalla emissione involontaria e incosciente di urine, che avviene di solito durante il sonno, in bambini oltre i cinque anni di età, in assenza di lesioni dell’apparato urinario.

Perché vi sia una diagnosi di Enuresi, l’emissione di urine deve avvenire almeno due volte alla settimana per almeno 3 mesi, o altrimenti deve causare disagio clinicamente significativo o interferire negativamente dell’area sociale, scolastica (lavorativa), o di altre aree importanti del funzionamento (es. il bambino evita di dormire a casa di amici per la paura di bagnare il letto o teme che la situazione spiacevole si possa verificare a scuola, per cui potrebbe voler rimanere a casa).

Per parlare di enuresi, la persona interessata deve aver raggiunto un’età in cui è previsto il controllo della minzione (cioè, l’età cronologica del bambino deve essere di almeno 5 anni o, per i bambini con ritardi di sviluppo, deve esservi un’età mentale di almeno 5 anni).

Un altro criterio molto importante da tenere in considerazione riguarda l’esclusione di sostanze o farmaci che possano indurre l’incontinenza urinaria (per es., diuretici) o di una condizione medica generale (per es., diabete, spina bifida).

Far la pipì a letto è un fenomeno abbastanza diffuso: interessa circa il 27% dei bambini dell’età di 4 anni, il 15% a 5-6 anni, il 6-7% a 9-10 anni, il 3% a 12 anni e l’1% a ..18 anni!!

Le tappe evolutive della pipì, considerate “normali”:

-da 15 mesi il bambino possiede la regolazione parziale nelle minzioni diurne

- da 18 mesi il bambino indica le mutandine bagnate

- da 24 mesi ha raggiunto l’acquisizione del controllo diurno della pipì

- da 36 mesi riesce a restare asciutto anche di notte, a volte si sveglia per far pipi

Il bambino possiede infatti dalla nascita il riflesso di svuotamento della vescica, che si manifesta quando la pressione all’interno della vescica, causata dall’accumularsi dell’urina, oltrepassa un valore critico. Man mano che egli cresce, non usa più tale riflesso di svuotamento, ma riesce intenzionalmente a trattenere l’urina e a saper svuotare la vescica nel luogo appropriato.

Ciò viene permesso grazie alla maturazione dell’apparato urinario e al controllo inibitorio della corteccia cerebrale.

Il bambino nelle varie fasi impara:

- a riconoscere gli stimoli interni

- ad inibire i riflessi che lo porterebbero ad orinare

- a rilassare il destrusore quando un wc non è presente nell’immediato

- a iniziare la minzione anche quando non ne ha urgente bisogno

- a distinguere i luoghi  e i modi in cui è socialmente considerato appropriato far pipi

A volte però, per varie cause, può accadere che il bambino si faccia la pipì addosso.

In età pediatrica vi è una prevalenza di bambini che soffrono di enuresi, rispetto alle bambine. Tale differenza scompare in età adulta.La caratteristica di avere un sonno molto profondo è comune ai bimbi enuretici, a prescindere dal sesso.

Circa il 75% di tutti i bambini con Enuresi ha un parente biologico di primo grado che ha sofferto del disturbo. Il rischio di Enuresi è da 5 a 7 volte maggiore nei figli di un genitore con una storia di Enuresi. Diversi studi in letteratura evidenziano che la concordanza per il disturbo è maggiore nei gemelli monizigoti che nei dizigoti.

Quali sono le cause dell’enuresi? Enuresi primaria e secondaria

Per rispondere a questa domanda occorre distinguere l’enuresi primaria da quella secondaria e sintomatica.

L’enuresi primaria viene attribuita a:

• un ritardo di maturazione della vescica: in particolare viene imputata alla ritardata maturazione dello sfintere vescicale, un piccolo muscolo che funziona da valvola della vescica e che impedisce alla pipì di fuoriuscire verso l’esterno. Questo controllo si acquisisce normalmente verso il quarto anno di vita.

• un insufficiente controllo ormonale: nel cervello esiste una ghiandola, l’ipofisi, che produce diversi ormoni. Uno di questi è l’ADH (antidiuretic hormone, la vasopressina, che fa sì che durante la notte venga prodotta circa la metà della quantità di urina che viene prodotta di giorno. Alcuni studi mettono in evidenza che alcuni bambini enuretici hanno inizialmente bassi livelli di questo ormone, e che questi tendono a normalizzarsi in ritardo rispetto agli altri bambini.

L’enuresi secondaria può dipendere da particolari situazioni emotive e stressanti (ad esempio la nascita di un fratellino, l’inserimento a scuola, tensioni familiari…).

L’enuresi sintomatica compare come conseguenza di una malattia ad esempio un’infezione urinaria o in casi molto più rari diabete mellito, epilessia ecc.

Enuresi “primaria”: Si parla di enuresi primaria, quando il soggetto non ha mai raggiunto la continenza urinaria.

Enuresi “secondaria” :Si parla di enuresi secondaria quando il soggetto che aveva raggiunto la continenza urinaria, tende ad avere perdita di urina. Nell’enuresi secondaria è importante considerare gli aspetti emozionali, affettivi e relazionali, per la genesi e il mantenimento di tale disturbo!

L’Enuresi primaria comincia all’ età di 5 anni.
Il momento in cui più comunemente esordisce l’Enuresi secondaria è tra i 5 e gli 8 anni, ma ciò può avvenire in qualsiasi momento. Dopo i 5 anni di età, la percentuale di remissioni spontanee è tra il 5 e il 10% per anno. La maggior parte dei bambini con questo disturbo raggiungono la continenza entro l’adolescenza, ma nell’1% circa dei casi il disturbo continua nell’età adulta.

Ogni volta che ci troviamo a valutare un bimbo che soffre di enuresi, dobbiamo innanzitutto escludere la presenza di patologie mediche (infezioni urinarie o anomalie anatomiche) attraverso una visita pediatrica, che stabilirà la necessità o meno di eseguire gli opportuni esami clinici.

Una volta esclusa l’ipotesi di enuresi basata su cause organiche, si procederà alla ricerca di altri fattori causali e in base all’esito di tale indagine si potrà propendere per un tipo di intervento psicoterapico, farmacologico o una combinazione di entrambi.
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Trattamento dell’enuresi

Nel caso si necessiti di un trattamento farmacologico, questo può prevedere l’utilizzo di un farmaco comunemente utilizzato nel trattamento dell’enuresi, la desmopressina, la cui azione principale consiste nella riduzione della produzione di urine, attraverso la ritenzione dei fluidi e la concentrazione delle urine a livello dei tubi distali. Anche l’ imipramina (uno tra gli antidepressivi triciclici) è a volte prescritta dai medici.

In generale se non vi sono cause fisiche/organiche si utilizza un trattamento psicoterapico di tipo cognitivo-comportamentale, in quanto attraverso l’utilizzo di farmaci si può ottenere un iniziale incremento del controllo urinario, ma molti studi dimostrano che alla sospensione della somministrazione, si verificano ricadute fino al 95 % dei casi. Affrontare l’enuresi da un punto di vista psicoterapico richiede certamente un tempo un po’ più lungo rispetto all’intervento farmacologico, ma permette anche il mantenimento a lungo termine del comportamento acquisito.

L’obiettivo di tale intervento è agire concretamente sul comportamento del bambino, utilizzando un sistema di incentivi che lo diriga verso l’acquisizione del comportamento desiderato (comportamento di toilette appropriato, autocontrollo, autonomia) e l’eliminazione di quello indesiderato (bagnare il letto).

A ciò si accompagna un continuo monitoraggio dello stato psicologico del bambino, dei suoi aspetti emotivi (ansie, paure, sentimenti di vergogna) e motivazionali.

Se si tratta un’enuresi secondaria infatti le cause possono essere per lo più emozionali, pensare a tutti i vantaggi secondari che il bambino potrà ottenere subito dopo essersi bagnato: viene cambiato, lavato e potrà dormire nel lettone con mamma e papà, se ciò capita di notte. Quindi, il bambino riceve attenzione che può rinforzare e mantenere l’enuresi. Nei casi in cui il bambino venga rimproverato, riceve comunque attenzione, anche se in negativo.

E’ comunque importante sempre tenere presente che il bambino quando ‘mette in atto il comportamento enuretico non lo fa comunque con una lucida volontarietà: l’enuresi è per il bambino stesso fonte di imbarazzo e impone un limite nella scelta delle attività. A ciò possono aggiungersi problemi emozionali legati all’acuto senso di vergogna e ad esperienze di derisione da parte dei coetanei. È perciò consigliabile intervenire sul bambino enuretico prima che sia troppo grande e e che si sia instaurato un atteggiamento errato nei confronti del problema, connotato da eccessiva apprensione e/o colpevolizzazione del bambino stesso.

Una considerazione da tenere sempre presente e che deve rassicurare genitori, nonni e altre figure di riferimento intorno al bimbo è che spesso il trattamento consiste in piccoli suggerimenti che non fanno parte solo di un percorso attivo di intervento ma che è fatto anche dallo sdrammatizzare il problema, spostare le richieste emotive di attenzione su altro, essere presenti affettivamente al di là di un letto asciutto!
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115 thoughts on “Enuresi

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