Farmacoterapia

QUANDO USIAMO I FARMACI E CHE TIPO DI FARMACI UTILIZZIAMO PER FRONTEGGIARE ALCUNE PATOLOGIE PSICHICHE

Può capitare che a qualcuno di voi o a qualche familiare o amico, il medico di base o uno specialista abbia prescritto dei farmaci, utili a fronteggiare una situazione di difficoltà di tipo psicologico in fase acuta oppure in una condizione di emergenza.

Le prescrizioni specie di tipo farmacologico vanno seguite sempre sotto la stretta sorveglianza medica, ed il ‘fai da te’ lo sconsiglio sempre vivamente; troppe volte succede di sentire frasi quali ‘ho interrotto la terapia perché stavo meglio’ oppure ‘non mi sentivo bene ed allora ho aumentato un po’ le gocce’. Ecco, questa modo di pensare relativamente ai farmaci è sbagliatissimo!

A meno che non intervengano gravi effetti collaterali che rendano necessaria una brusca interruzione del trattamento, la sospensione di una terapia con tali farmaci deve essere graduale (il tempo necessario per chi volesse sospendere il trattamento è da calcolare assieme ad un medico che valuti con attenzione le modalità di riduzione del farmaco). Infatti una brusca sospensione può causare una serie di effetti collaterali indesiderati che potrebbero simulare un aggravarsi della patologia facendo si che la persona torni nuovamente al farmaco con convinzione ancora maggiore di non poterne fare a meno; l’interruzione rapida può infatti provocare ansia, insonnia, irritabilità, nausea, cefalea, palpitazioni, tremori, sudorazione, dolori muscolari, vomito, intolleranza alle luci e ai suoni e, raramente, convulsioni e una serie di disturbi paradossali quali: eccitazione, tristezza, delirio, allucinazioni, difficoltà a pensare e ad esprimere le proprie emozioni.

Alcuni studi mettono in evidenza però anche un altro tipo di difficoltà, in tale caso relativa ad un sovra utilizzo di alcune categorie di farmaci: capita frequentemente che, davanti a pazienti che lamentano ‘ansia’ o ‘depressione’, vengano prescritte medicine anche quando si tratta di patologie per le quali si potrebbero valutare altre alternative. Il rischio è che se non si forniscono per esempio suggerimenti su psicoterapie da utilizzare e/o da integrare, si possa indurre la persona a pensare che se sta meglio sia merito delle medicine e si creino dipendenze che potrebbero essere evitate: infatti quanto più è forte il convincimento che senza farmaco si torna a stare male e più forte sarà l’attenzione che si svilupperà verso l’autosservazione di sé e dei sintomi negativi quando questo venga eliminato o diminuito, e non si avrà la motivazione a cercare le cause del disagio che si ha, lo si subisce e basta.

Già accade che alcuni farmaci prescritti per problematiche legate alla sfera psichica provochino, come ogni sostanza psicoattiva, dipendenza fisica e psicologica, assuefazione (ovvero bisogno di aumentare la dose per sentirne gli effetti) e possibili crisi di astinenza.

Per fortuna molti medici oggi spiegano i percorsi alternativi o integrati alla farmacoterapia, a quelle persone che ne possono beneficiare: in alcuni casi, infatti, soprattutto in quelli più gravi, è necessario mantenere affiancate le due forme di terapia, quella farmacologica e psicoterapica (ricerche scientifiche hanno dimostrato l’efficacia dei due tipi di trattamento in forma associata), in altri la prescrizione iniziale del farmaco in alcuni casi può essere necessaria per ottenere una parziale riduzione dei sintomi prima di prima della graduale sostituzione con una trattamento psicoterapico.

Vediamo insieme di capire a cosa servono alcuni farmaci classificandoli per ambiti di utilizzo, e affiancando solo a titolo esemplificativo alcuni nomi commerciali.

Gli ansiolitici

Nel linguaggio comune ci si riferisce ai ‘tranquillanti’. Gli ansiolitici sono i farmaci in assoluto più prescritti al mondo (dopo gli anti-infiammatori).

Ne fa largo uso la popolazione principalmente in caso di ansia, attacchi di panico, insonnia. Ogni caso andrebbe valutato in modo specifico e in molte situazioni potrebbero essere sufficienti alcuni incontri di supporto psicoterapico, invece moltissime persone ricorrono ai ‘tranquillanti’ senza considerare che la prescrizione di questi farmaci talvolta è una via breve ed efficace nell’immediato per tamponare il problema, ma non per risolverlo!

Tra i farmaci più utilizzati vi sono:
-le benzodiazepine
- i derivati benzodiazepinici
- altri farmaci che hanno un effetto sedativo
Altre persone utilizzano sedativi naturali.

Gli antidepressivi

Fanno parte di questo gruppo di farmaci:
-gli antidepressivi triciclici
-gli antidepressivi non triciclici, i cosiddetti SSRI
-gli altri antidepressivi, con azione noradrenergica

Gli antidepressivi triciclici

Gli Antidepressivi Triciclici (ADT) sono considerati molto efficaci nel trattamento della Depressione. Vengono inoltre impiegati anche nella terapia di altri disturbi quali il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, il Disturbo di Panico, l’Anoressia e la Bulimia. Prima di ottenere l’effetto desiderato è necessario un tempo di utilizzo di 15-20 giorni; se si presenta un miglioramento dopo pochi giorni dall’assunzione della terapia, questo è da ritenersi conseguente ad un effetto placebo o alla sedazione dell’ansia, frequentemente ottenuta con questi farmaci!

I farmaci triciclici non danno dipendenza né assuefazione.
Non tutti i farmaci appartenenti al gruppo, tuttavia, hanno la stessa capacità sedativa: mentre è alta per l’amitriptilina, è media per la clomipramina e scarsa sia per l’ imipramina  che per la nortriptilina.

Vari antidepressivi triciclici, quali l’imipramina, la trimipramina, la nortriptilina, esercitano la loro azione agendo prevalentemente sul sistema noradrenergico; altri, tra i quali clomipramina e amitriptilina , principalmente sul sistema serotoninergico.

Questi farmaci, per poter esercitare il loro effetto, devono essere somministrati ad un dosaggio efficace, che deve essere mantenuto per un periodo variabile (2-8 mesi) dopo la remissione della sintomatologia. Dopo che questa è stata ottenuta, le dosi potranno essere gradualmente ridotte.

Gli effetti indesiderati sono legati per lo più all’attività anticolinergica propria di questi farmaci e sono in particolare: ritenzione urinaria, secchezza delle fauci, disturbi visivi lievi specie dell’ accomodazione, stitichezza, tachicardia, ipotensione ortostatica, tremori a fini scosse agli arti superiori, sensazione di calore e iperidrosi, difetto dell’ attenzione e difficoltà di concentrazione, ritardo dell’eiaculazione a bassi dosaggi e calo della libido ad alte dosi.

Le controindicazioni assolute all’uso degli Antidepressivi Triciclici sono le stesse di tutti gli altri farmaci ad azione anticolinergica:cardiopatie con particolare attenzione per le turbe del ritmo, glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica.

Gli antidepressivi non triciclici (SSRI)

I farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): Fluoxetina , Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram ed Escitalopram .

Il meccanismo di azione comune è il blocco del riassorbimento della serotonina per cui, nell’arco di qualche settimana, aumenta la disponibilità della serotonina, uno dei principali neurotrasmettitori del sistema nervoso umano, negli spazi preposti alla trasmissione nervosa (sinapsi).

Questi farmaci hanno un effetto terapeutico maggiore rispetto ai triciclici (ADT) e una notevole riduzione degli effetti collaterali anticolinergici. Consentono inoltre una maggiore facilità d’impiego e sono indicati anche per pazienti quali gli anziani e i cardiopatici, per i quali gli antidepressivi triciclici sono sconsigliati o del tutto controindicati.

Presentano anch’essi effetti collaterali, come ad esempio la perdita dell’appetito, la nausea e l’ insonnia. Richiedono 15-20 giorni prima di manifestare un effetto clinico significativo. Anche se a livello di efficacia, paiono essere sovrapponibili agli antidepressivi triciclici, tali farmaci sono meno utilizzati dei primi nei casi di Depressione e di Disturbo ossessivo-compulsivo.

Vediamo nel dettaglio quali sono:
Fluoxetina. E’ un farmaco che ha una notevole azione disinibente, utilizzata nei disturbi depressivi (range terapeutico 20-80 mg.), nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo (40-80 mg.), nella Bulimia (60-80 mg.) e nel Disturbo da Alimentazione incontrollata (60-80 mg.).

Fluvoxamina. E’ una molecola che associa all’azione antidepressiva un effetto ansiolitico. Risulta quindi particolarmente utile nelle forme di depressione ansiosa. Inoltre la fluvoxamina può essere considerata un farmaco di notevole efficacia nella terapia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo e nelle depressioni in corso di psicosi, così come nelle manifestazioni di deficit del controllo degli impulsi.

Paroxetina. E’ un farmaco antidepressivo recentemente introdotto in commercio in Italia utilizzato nei Disturbi di Panico e nelle Distimie. In genere è ben tollerato, ma può determinare la comparsa di nausea e di tremori a fini scosse agli arti superiori.

Sertralina. E’ molto utile, all’incirca nel 70% dei soggetti con Disturbo da Alimentazione Incontrollata e nei pazienti obesi, nell’aumentare la sensazione di sazietà e, conseguentemente, nel determinare una notevole riduzione dell’assunzione di cibo, con conseguente perdita di peso. In genere è ben tollerata, ma può presentare come effetto collaterale la nausea.

Citalopram. Il Citalopram è più recente e presenta meno effetti collaterali. Viene largamente impiegato, data la sua elevata tollerabilità, nelle sindromi depressive lievi e nel disturbo di panico.

Escitalopram. L’Escitalopram è l’evoluzione del Citalopram e, di conseguenza, ancora più selettivo e con meno effetti collaterali, almeno in teoria, secondo quanto dichiarano i produttori. Ha gli stessi impieghi del Citalopram.

Altri antidepressivi
Alcuni antidepressivi di nuova generazione agiscono anche su altri sistemi di neurotrasmissione, quali il sistema noradrenergico. A questi vengono ancora privilegiati gli antidepressivi triciclici nei casi di Depressione Maggiore e di Disturbo ossessivo-compulsivo. Anche questi farmaci consentono una notevole riduzione degli effetti collaterali. Anch’essi richiedono 15-20 giorni prima di manifestare un effetto clinico significativo.

Sono:
Venlafaxina. E’ un farmaco molto efficace, che agisce a livello del sistema serotoninergico e noradrenergico (NSRI), al pari di triciclici come la clomipramina. Viene utilizzato nei disturbi depressivi e, talvolta, nel disturbo ossessivo-compulsivo o in altri disturbi d’ansia.

Mirtazapina. Ha una discreta efficacia antidepressiva, adatta nelle forme di depressione lieve. Ha un’efficacia diretta sul sistema noradrenergico e indiretta sul sistema serotoninergico, per cui non comporta gli effetti collaterali tipici degli antidepressivi SSRI, in particolare quelli in campo sessuale. Può indurre però molta sonnolenza.

Reboxetina. E’ un farmaco antidepressivo che agisce sul sistema noradrenergico e che non presenta gli effetti collaterali tipici degli SSRI, ma può provocare: ritenzione urinaria, secchezza delle mucose, impotenza, stipsi, insonnia, vertigini, tachicardia.

Stabilizzatori dell’umore

In questo gruppo è presente un’insieme di farmaci impiegati in modo particolare nella prevenzione della Depressione, tra questi i più noti sono:

Carbamazepina. E’ un farmaco tra i più utilizzati in alcune forme di epilessia, sia nella prevenzione che nella terapia delle crisi maniacali, nella prevenzione delle ricadute da episodi depressivi, nella terapia dei deficit del controllo degli impulsi; nella terapia dei gravi stati ansiosi in alternativa alle Benzodiazepine. Anche se ben tollerata, la carbamazepina può indurre rush cutanei, leucopenia, piastrinopenia, atassia, diplopia e vertigini. Questi ultimi effetti sono spesso legati a sovradosaggi accidentali o provocati dai pazienti stessi.

Sali di Litio. il Litio viene molto utilizzato nella prevenzione delle ricadute maniacali o depressive, come terapia della depressione (in sinergia con gli antidepressivi triciclici), nelle forme farmacoresistenti a queste molecole, in alcuni tipi di psicosi, associato ai neurolettici. Viene somministrato quasi esclusivamente come Carbonato di Litio.

La terapia con il litio, considerate le patologie in cui è utilizzato, viene assai spesso prolungata per vari anni e molto spesso causa un notevole aumento di peso.
Valproato di Sodio. E’ un farmaco anticomiziale che può essere utilmente utilizzato nella terapia e nella prevenzione delle crisi maniacali, così come nella terapia di gravi stati ansiosi, associati o meno a Disturbi dell’Umore.
Ha una maggiore capacità sedativa rispetto alla Carbamazepina.

I neurolettici tradizionali (antipsicotici)

Sono tra i farmaci utilizzati nella terapia delle Psicosi che, cambiando in senso positivo la prognosi di tali disturbi hanno agevolato il progressivo abbandono di strutture di tipo manicomiale e l’inizio di un approccio riabilitativo con risultati abbastanza soddisfacenti. I neurolettici, chiamati anche farmaci antipsicotici, influenzano l’attività dei sistemi dopaminergico, noradrenergico, serotoninergico, colinergico, gabaergico ed istaminergico. In particolare, l’efficacia antipsicotica di tali composti è legata essenzialmente all’azione che compie a livello del sistema dopaminergico.

Tra i Neurolettici maggiormente utilizzati troviamo: la clorpromazina, la levomepromazina , la promazina, la clotiapina, l’aloperidolo, la pimozide, la sulpiride, la levosulpiride e l’amisulpiride. I Neurolettici depot, rappresentati da altre molecole sono composti che, grazie ad un meccanismo di cessione prolungata del principio attivo, garantiscono un’azione prolungata degli effetti del farmaco che può essere somministrato anche mensilmente.
I neurolettici però causano frequentemente effetti collaterali, tra cui i più importanti sono: il parkinsonismo, la stipsi, l’eiaculazione ritardata, la ritenzione urinaria, l’aumento della pressione intraoculare, l’ amenorrea, l’aumento di peso.

Neurolettici atipici

Siccome sono molti gli effetti collaterali degli antipsicotici tradizionali, negli ultimi anni sono stati sintetizzati nuovi farmaci neurolettici con azione più specifica e selettiva sul sistema dopaminergico, in particolare:

La clozapina, che è il primo farmaco classificato fra i neurolettici “atipici”, grazie ai suoi scarsi effetti collaterali extra-piramidali (rigidità, parkinsonismo, ecc.).

Hanno un’ottima efficacia e riducono gli effetti collaterali importanti anche la olanzapina, il risperidone, la quetiapina ed il recentissimo Aripiprazolo.

I neurolettici atipici sono utilizzati, oltre che nel trattamento a lungo termine della schizofrenia, insieme agli antidepressivi ad azione serotoninergica, in particolare in caso di gravi disturbi ossessivo-compulsivi.

Sonniferi

I sonniferi sono molto utilizzati ed il loro impiego è spiegato da alcuni dati statistici: l’insonnia colpisce circa 12 milioni di italiani (il 15-20% della popolazione) e questa percentuale tocca il 40% se nel caso di persone con più di 65 anni. Spesso gravi e continue difficoltà di addormentamento o la presenza di un sonno disturbato da prolungati risvegli notturni, portano a stanchezza diurna, irritabilità, difficoltà a svolgere il proprio lavoro ed in generale provocano un peggioramento della qualità della vita.

Un modo efficace per affrontare e superare l’insonnia potrebbe essere ricorrere alla psicoterapia, in particolar modo cognitivo comportamentale, però una via breve per migliorare il problema che utilizzano moltissime persone, è ricorrere ai cosiddetti sonniferi, farmaci ipnoinducenti che facilitano l’addormentamento.

Tra quelli maggiormente utilizzati (così come per un effetto ansiolitico) sono le benzodiazepine, alcuni derivati benzodiazepinici e altri farmaci che, pur avendo composizione diversa dalle benzodiazepine, hanno un effetto sedativo.

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